Übertragung kurz nach Stich? 
Dem folgenden Artikel schließen sich Stellungnahmen und Kommentare an, die sich auf den Kommentar „Wissenschaft vs. Wahrnehmung“ von Dr. Oliver Nolte in den DBG-Mitteilungen 2013/3 beziehen. Die Quellenangaben sind am Ende für alle Beiträge zusammengefasst. 

Saugdauer der Zecken und Erkrankungsrisiko 
Norbert Satz 
Einleitung 
Die Dauer des Blutsaugens, während der die Borrelien übertragen werden, ist nur einer von mehreren Faktoren, welcher die Entstehung einer Borreliose begünstigen kann. Wir wissen zu diesem Thema tatsächlich nur wenig, aber doch so viel, um zu erkennen, dass die Achtstundenregel sicher nicht stimmt. Das wenige wissenschaftlich Gesicherte fasse ich im Folgenden zusammen. 
Die Erregerbeladung der Zecken (Ixodes ricinus) Hauptüberträger und damit weitaus am gefährlichsten sind die Nymphen. Sie haben die dichteste Erregerbeladung in ihren Speicheldrüsen und übertragen pro Zeit am meisten Borrelien. Die Larven, falls sie überhaupt am Menschen saugen, sind praktisch ungefährlich, weil nur ein bis zwei Prozent von ihnen transovariell infiziert wurden und Keime übertragen, möglicherweise sogar nur B. miyomotoi (Richter et al. 2012). Nicht ganz, aber verhältnismäßig wenig gefährlich sind die adulten Tiere. Die Weibchen, so imposant und gefährlich sie wegen ihrer Größe auch erscheinen, weisen eine viel geringere Erregerbeladung in den Speicheldrüsen auf. Die Weibchen sind keine effizienten Überträger. Die Ineffizienz ist bei den Männchen noch ausgeprägter, da diese in der Regel kein Blut, sondern nur Gewebsflüssigkeit saugen. Das heißt aber nicht, dass man von den Stichen adulter Tiere keine Lyme-Borreliose bekommen kann; lediglich die Wahrscheinlichkeit ist geringer (Hügli et al. 2008, Faulde et al. 2008, Lane et al. 1987). 

Die Erregerbeladung der Speicheldrüsen 
Mit dem in den Darm einströmenden Blut während der Blutmahlzeit erhalten die im Mitteldarm fixierten Borrelien das Signal zur Vermehrung und zum Aufbruch in die Speicheldrüsen. Diese erreichen sie durch die Penetration der Darmwand und dann durch die Passage der Körperlymphe (Burgdorfer et al. 1989, Ribeiro et al. 1987, Benach et al. 1987). Von der Speicheldrüse aus werden sie übertragen. Über die einzelnen Mechanismen und vor allem über die Latenzzeit vom Aufbruch bis zur Übertragung wissen wir weniges. Sie wird sicher eine noch nicht bekannte Zeit benötigen. Entscheidend für die schnelle Übertragung ist aber die schon vor der Blutmahlzeit bestehende Borrelien-Beladung der Speicheldrüsen, welche mehrfach nachgewiesen werden konnte. Es sind dies Borrelien aus dem jeweiligen Vorstadium der Zecke, welche die Metamorphose überlebt haben. Auch hier zeigten sich Unterschiede zwischen I. scapularis und I. ricinus. Während bei den amerikanischen Zecken nur vier Prozent vorbeladene Speicheldrüsen aufwiesen, waren es bei den europäischen bis 36 Prozent (Gern et al. 1997). Andere fanden bei I. ricinus-Nymphen 11 Prozent infizierte Speicheldrüsen vor der Blutmahlzeit (Lebet et al. 1994). Auch wenn wir darüber noch keine gesicherten Angaben ha-ben, dürfte die Aktivierung der Erreger in der Speicheldrüse, respektive ihre Bereitstellung zur Übertragung nur wenig Zeit beanspruchen. 

Übertragungszeiten der Subspezies 
Tierexperimentelle Untersuchungen mit Ixodes ricinus an Mäusen zeigten, dass nach einer Saugzeit von 48 Stunden ein Drittel der Tiere mit B. afzelii infiziert war. Keine Maus wurde hingegen in dieser Zeit infiziert, wenn die Zecken mit B. burgdorferi s. s. beladen waren. Es gilt daher der Grundsatz, dass B. afzelii schneller übertragen wird als B. burgdorferi s. s. (Crippa et al. 2002). Dieser Unterschied kann möglicherweise die sehr lange Latenzzeit bis zur Übertragung bei den nordamerikanischen I. scapularis-Zecken im Vergleich zu der sehr kurzen bei unseren europäischen I. ricinus erklären. In Nordamerika wird ausschließlich B. burgdorferi s. s. übertragen, bei uns mehrheitlich B. afzelii. Die amerikanischen Latenzen auf Europa zu übertragen, wie dies in der Laienpresse und im Internet geschieht, leider aber auch von Fachleuten übernommen wird, entbehrt jeglicher Grundlage. 
Klinische Studien 
Entscheidend sind letztlich die klinischen Auswirkungen. Die beiden bekannten europäischen Studien aus Slowenien und Österreich sind vereinbar mit den Resultaten der oben aufgeführten Grundlagenforschung (Strle 1999, Stanek et al. 1999.) Beide Studien zeigten, dass ein Erythema migrans schon bei sehr kurzer Saug-dauer entstehen kann. Bei 15, respektive 19 Prozent betrug die Saugdauer weniger als sechs Stunden. Bei einem weiteren Fünftel betrug sie weniger als 12 Stunden. Bei einem weiteren Drittel dauerte die Saugzeit weniger als 24 Stunden und nur bei einem Drittel war sie länger als 24 Stunden. Bei amerikanischen Patienten treten Erkrankung in der Regel erst nach einer Saugdauer von 48 Stunden auf, was auf Grund der dortigen Forschungsergebnisse auch zu erwarten war (Nadelman et al. 2001). Es entspricht der Logik, dass je länger die Saugzeit dauert, desto mehr Erreger übertragen werden und desto eher daraus eine Krankheit entsteht (Piesman et al. 1987). Diese Untersuchungen zeigen einmal mehr den deutlichen Unterschied in der Erregerübertragung und damit in der Ansteckungsgefahr zwischen europäischen und amerikanischen Zecken. 
Schlussfolgerung Ich bin überzeugt, dass in Europa mit einer Erregerübertragung schon nach sehr kurzer Saugdauer gerechnet werden muss. Bedenkt man, dass die Erreger direkt ins Blut übertragen werden und sich innerhalb von Minuten über den Kreislauf im ganzen Körper verteilen, so können daraus nicht nur Erythemata migrantia, sondern auch fortgeschrittene und chronische Systemborreliosen entstehen. 

Dr. med. Norbert Satz ist FMH für innere Medizin in Zürich und Autor des Buchs „Klinik der Lyme-Borreliose“. 

Stellungnahme 1 
Petra Hopf-Seidel 
Mit seinem Kommentar „Wissenschaft vs. Wahrnehmung“ in den DGB-Mitteilungen 2013/3 reagierte Herr PD Dr. Nolte ausführlich und pointiert auf meinen Aufsatz „Wenn Wirklichkeit auf Studienergebnisse trifft“, veröffentlicht in den DGB-Mitteilungen 2013/2. 
In diesem Kommentar bezeichnete er meine Forderung nach einem Umdenken in der Beurteilung der Frage, wie lange eine Zecke saugen muss, bis sie durch die Übertragung von Borrelien auf ihren Wirt eine Infektion auslösen kann, als „vorschnell und fahrlässig“. Denn bei seinem Faktencheck sei er zu anderen Ergebnisse gekommen, wie er an Hand einiger amerikanischer Studien zu verschiedenen Zeckenarten und einer niederländischen retrospektiven Beobachtungsstudie darlegt, in der von 15 (!) Teilnehmerinnen berichtet wird, von denen 13 eine Zeckensaugdauer von mindestens 8-72 Stunden vor erfolgter Infektion bei sich beobachtet hätten. 
Außerdem bezeichnet er die von mir mitgeteilte kasuistische Beobachtung einer Kollegin als „so nicht verwertbar“, da sie bestimmte Qualitätsanforderungen nicht erfüllen würde. Gefordert wird von ihm
u. a., dass die zwei Erythemata der Kollegin durch Hautbiopsien hätten verifiziert oder zumindest fotografisch dokumentiert werden müssen. Auch hätte man nicht nur eine Borrelien-PCR durchführen sollen, sondern auch eine Bestimmung der Genospecies der Borrelien aus den zwei untersuchten Zecken. Denn man hätte so evtl. eine Borrelia miyamotoi aus der Rückfallfiebergruppe finden können, deren Übertragungszeiten bekannterweise kürzer seien als die der Borrelia s.l.-Gruppe. Weiter schreibt er, dass „sicher auch Fälle denkbar sind, in denen Borrelien bereits nach einer Saugdauer von 6-8 Stunden übertragen werden könnten. Noch kürzere Saugakte sind schwer vorstellbar“. Er führt ergänzend noch dazu aus, dass die 2 Erythemata migrantia der Kollegin auch von einem anderen nicht bemerkten Zeckenstich an gleicher Stelle in den Tagen und Wochen davor stammen könnten. Auch gibt er zu bedenken, dass auch „eine Zecke bspw. im Haaransatz übersehen worden sein könnte, sodass das EM damit evtl. sogar ein sekundäres gewesen sei“. Er fordert, dass „all diese Fragen in einer Kasuistik zu beantworten und kritisch zu diskutieren gewesen wäre 
Diese Kriterien kann man als wissenschaftlich orientierter Molekular- und Mikrobiologe, der in einem medizinischen Labor arbeitet, viel-leicht fordern und für wünschenswert halten, für eine kasuistische Darstellung aus der Praxis in einem vereinsinternen Mitteilungsblatt sind diese Anforderungen jedoch etwas unrealistisch. Meine Absicht war, als praktizierende Ärztin exemplarisch an einem mir bekannt gewordenen Fall einer Kollegin darzustellen, dass die Zeit bis zu einer Infektion nicht immer mindestens 8 Stunden betragen muss, sondern manch-mal auch wesentlich kürzer sein kann. Eine kasuistische Mitteilung ist und soll keine wissenschaftliche Arbeit sein, sondern sollte einen Denkanstoß geben, kritisch zu überprüfen, ob die publizierten Zeiten von mindestens 8 Stunden Saugdauer bis zu einer überhaupt erst möglichen Infektion vielleicht doch nicht bei je-dem Zeckenstich notwendig sind. Kürzere Saug-dauern vor einer möglichen Infektion völlig in Abrede zu stellen, bedeutet aber für die inner-halb weniger als 8 Stunden Infizierten eine fehlende Anerkennung eines Kausalzusammenhanges ihrer Infektion mit dem vorangegangenen Zeckenstich, da dies ja derzeit „offiziell“ überhaupt nicht einmal für möglich gehalten wird. 
Weiter wird von ihm kritisiert, dass die der Kasuistik zugrunde liegenden Informationen von anonymen Informanten stammen würden. 
Zu diesem Vorwurf kann ich an dieser Stelle ergänzend mitteilen, dass es sich bei dem „anonymen“ Forscher um einen inzwischen emeritierten, über 80 Jahre alten ehemaligen Abteilungsleiter der Parasitologie an der tiermedizinischen Hochschule Hannover handelt, der nichts Wissenschaftliches mehr veröffentlichen möchte, was man dann angesichts seines Alters ja wohl so respektieren muss. 
Die Kollegin, deren Fall meiner Kasuistik zu Grunde lag, habe ich gebeten, selbst noch einmal ihre Beobachtungen niederzuschreiben, damit sie zeitgleich hier in den Mitteilungen veröffentlicht werden können. Dadurch dürften sich evtl. noch offenen Fragen wie die der geforderten serologischen Verlaufskontrolle und der Saugdauer ergänzend auch noch klären lassen. 
Außerdem hat auch Dr. Satz, in dessen Buch „Klinik der Lyme-Borreliose“ ich weitere Hinweise auf wissenschaftliche Studien zu kürzeren als 8 Stunden Übertragungszeiten fand, zu diesem Thema noch einen Beitrag für diese Mitteilungen geschrieben. 
Ich selbst möchte mich hier deshalb auf das Referieren von einigen interessanten Fakten beschränken, die durch Studien an Ixodes ricinus-Zecken gewonnen wurden. So berichtete 1994 die Arbeitsgruppe um Lebet u. a. in Neuchatel (Lebet, Gern ‘94), die sowohl auf natürlichem Wege als auch im Labor infizierte Ixodes ricinus-Nymphen vor Beginn eines Saugaktes histologisch untersuchte, dass sich 11% der Nymphen systemisch infiziert zeigten mit Nachweis von Borrelien im Synganglion, der Hypodermis, in der Muskulatur der Zecke und in den Speicheldrüsen. Das bedeutet, dass von diesen Ixodes ricinus-Nymphen direkt nach dem Ansaugen Borrelien übertragen werden könnten, da für die Borrelien der Weg vom Zeckendarm via Hämolymphe bis zu den Speicheldrüsen vor der Übertragung nicht mehr erforderlich wäre. In der Studie heisst es u. a.: “In the systematically infected nymphs examined in this study, spiro-chaetes were always observed in the salivary glands although their number varied”. “The presence of borreliae in salivary glands of systematically infected ticks before the commencement of feeding may greatly reduce the delay in transmission it takes for the spirochetes to disseminate from the midgut through hemolymph to the salivary glands”(Unterstreichungen im Zitat durch mich). Und zusammenfassend heißt es:. “A total of 4/35 (11%) unfed infected nymphs presented a systemic infection, which represents a higher percentage than previously (by Dr. Burgdorfer 1983 with 5,5 % (4/73) described). The presence of spirochaetes in salivary glands of systematically infected ticks before the initiation of feeding may reduce the time delay generally recorded for the tick-borne transmission of B. burgdorferi 
Dazu passen auch die Untersuchungsergebnisse von Gern u. a., die 1997 diese Beobachtung bestätigen konnten und bei 22% - 36% der Ixodes ricinus-Zecken Borrelien in den Speicheldrüsen vor dem Saugakt feststellten (Gern et al. 1997). Weiterhin fanden sie heraus, dass die Borr. afzelii-Spezies schneller auf einen Wirt übertragen wird als die B. s. s.-Spezies. Im Vergleich zu den Ixodes ricinus-Zecken hätten aber nur 13% der Ixodes persulcatus-Zecken, die überwiegend in Norddeutschland und im osteuropäisch-asiatischen Raum vorkommen, Borrelien-infizierte Speicheldrüsen vor dem Saugakt und von den (amerikanischen) Ixodes scapularis-Zecken (frühere Bezeichnung I. dammini) sogar nur 4%. Berücksichtigt man dann noch, dass die Ixodes scapularis-Zecken in Amerika fast ausschließlich die Borr. s. s.-Spezies übertragen, erklären sich schlüssig die wesentlich längeren Infektionszeiten in den vorgelegten amerikanischen Studien: Borr. s. s. wandert offenbar seltener vor dem Saugakt in die Speicheldrüsen aus und wird auch noch viel langsamer übertragen als B. afzelii (nach Studien in den USA (Piesman et al. 1987 und 1991) waren nach 48 Stunden erst knapp 2/3 der Hasen, Hamster und Weißfußmäuse mit Borr. s. s. infiziert). 
1999 veröffentlichten zeitgleich im Zentralblatt für Bakteriologie zwei Arbeitsgruppen Studienergebnisse zur Frage von Borrelien-Übertragungszeiten in Europa: Strle und Kollegen werteten Daten in Slowenien (S) aus (Strle et al. 1996, Strle 1999) sowie Stanek und Kahl in Österreich (Ö) (Stanek, Kahl 1999). Sie berichteten von 254 (Ö) bzw. 212 (S) Patienten mit EM, die sich genau an die Zeit zwischen dem Zeckenstich und dem Entfernen der Zecke erinnern konnten. Von den unabhängig voneinander befragten österreichischen und slowenischen Patienten gaben 14 - 18 % an, dass die effektive Saugzeit der Zecke höchstens 6 Stunden betragen habe und trotzdem waren sie danach Borrelien-infiziert. Auch das ist das Ergebnis einer wissenschaftlichen Studie. 
Es fehlen tatsächlich neuere Studien zu dieser doch wichtigen Frage, wie lange eine Zecke vor einer möglichen Infektion gesaugt haben muss. Diese Untersuchungen müssten aber in Europa durchgeführt werden, da die Borrelia afzelii-Spezies offenbar schneller übertragbar ist als die in den USA fast ausschließlich vorkommende Borr. s. s.-Spezies und da Borr. afz. auch häufiger in die Speicheldrüsen der Zecke auszuwandern scheint. Dadurch kommt es zu kürzeren Übertragungszeiten als den in den amerikanischen Studien genannten. Dies würde auch helfen, zu einer gerechteren Beurteilung der strittigen Fälle zu kommen, bei denen vor der Entscheidung für oder gegen eine Borreliose-Therapie und auch in Gutachtensfällen leider bis heute immer noch gilt: Hat die Zecke kürzer als 8 Stunden an ihrem menschlichen Wirt gesaugt, wird eine danach auftretende Infektion diesem Saugakt nicht zugeordnet, da er zu kurz für eine Erregerübertragung gewesen sei. Ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Zeckenstich und der Borrelieninfektion wird dann allein aufgrund des Zeitrahmens von < 8 Stunden von vorneherein ausgeschlossen. 

Dr. med. Petra Hopf-Seidel ist FÄ für Neurologie und Psychiatrie in Ansbach. 

Stellungnahme 2 
Gabriele Liebisch 
Warum die Forderung nach einem Umdenken gleich als „vorschnell und fahrlässig“ hingestellt wird, ist nicht nachzuvollziehen. Es sind meine eigenen Beobachtungen und Erfahrungen, die ich Frau Dr. Hopf-Seidel berichtet habe. Zu meiner Person: Ich, Dr. Gabriele Liebisch, arbeite seit nunmehr 38 Jahren über Zecken und von diesen übertragene Krankheiten im In- und Ausland. Viele Jahre davon gemeinsam mit meinem Mann Prof. Dr. Arndt Liebisch. Von 1981 bis zum heutigen Tag auch über Borrelien, seit 1998 in meinem eigenen Labor. 
Die von mir an Frau Hopf-Seidel geschilderten Beobachtungen wurden im Jahr 2005 gemacht. Nach der Rückkehr von einer Zeckenfangaktion, die um 10.00 Uhr vormittags begonnen hatte und um 13.00 Uhr beendet war, stellte ich um 14.00 Uhr einen Zeckenbefall an mir selber fest. Es hatten sich zwei Nymphen im Bereich des Hüftknochens gut sichtbar angesogen. Beim morgendlichen Duschen waren diese noch nicht vorhanden. Die beiden frisch angesogenen Nymphen wurden fachgerecht entfernt. Da ich selber seit vielen Jahren Zecken auf Krankheitserreger untersuche, habe ich selbstverständlich auch diese auf Borrelien und Anaplasmen untersucht. Es erwiesen sich beide Zecken in der PCR als mit Borrelien infiziert. 
Auch ich war seinerzeit noch in dem Glauben, dass eine Übertragung von Borrelien frühestens nach 8 Stunden erfolgen kann. So habe ich zunächst kein Antibiotikum genommen, aber vorsichtshalber eine erste Blutprobe 1 Tag nach dem Zeckenstich mittels Westernblot auf Antikörper untersucht. Das Ergebnis war sowohl für IgG als auch für IgM negativ. Nach 4 Tagen begannen die Stichstellen zu jucken und die Rötungen, die ich zunächst für lokale Stichreaktionen hielt, begannen sich weiter auszubreiten und entwickelte sich zu zwei Erythemen. Nach weiteren 4 Wochen kontrollierte ich dann die Antikörper erneut und siehe da, der IgM zeigte eine ausgeprägte OspC (p22) Bande. Nach einer dreiwöchigen Antibiose mit Doxycyclin wurden die Antikörper in 4 monatigen Intervallen kontrolliert. Erst im Jahr 2007 waren die OspC Antikörper vollständig verschwunden. Zu einer Ausbildung von IgG Antikörpern ist es während des gesamten Zeitraumes nicht mehr gekommen. 
Diese, meine eigenen Beobachtungen haben mich dazu bewogen, doch vorsichtiger mit Aus-sagen zu sein, dass Borrelien frühestens nach 8 – 12 Stunden übertragen werden können. Ich hatte zumindest das Glück, dass sich Erytheme gebildet haben. Ich bin auch froh darüber, dass ich auf Grund meiner Vorkenntnisse sehr vor-sichtig war und frühzeitig eine zusätzliche Blutuntersuchung mit Verlaufsuntersuchung eingeleitet habe. 
Warum in aller Welt sollte ich einen weiteren, eventuell vorangegangenen Zeckenstich in Erwägung ziehen, wenn doch genau an dieser Stelle, an der zwei mit Borrelien infizierte Zecken angesogen waren, sich auch noch Erytheme entwickelt haben. Ich sah auch keine Notwendigkeit darin, zusätzlich eine Hautbiopsie entnehmen zu lassen. 
Betrachte ich mir die Biologie der Zecken mit den langen Zeiträumen zwischen den Blutmahlzeiten, so macht es für die Erreger entwicklungsgeschichtlich sogar viel Sinn, schon bei einem geringen Reiz aktiviert zu werden, denn es bleibt ja vielleicht nicht viel Zeit, um in den neuen Wirt zu gelangen. Aber, wie auch immer. 
In älteren wissenschaftlichen Arbeiten wurde auch immer wieder eine Übertragung durch Regurgitation von Darmmaterial in Betracht gezogen. Dieses wäre eine Übertragung, die sehr wohl sehr viel schneller erfolgen kann, zumal die Zecken beim Entfernen nicht selten doch ordentlich malträtiert werden. Mir sind keine Arbeiten darüber bekannt, dass dieser Übertragungsweg bisher wissenschaftlich eindeutig ausgeschlossen werden konnte. Ein Grund mehr, um diesen Übertragungsweg mit in Betracht zu ziehen. 
Ich finde es eher fahrlässig, den Patienten zu suggerieren, dass sie sich 100%ig sicher sein können, dass es nach einer kurzen Saugdauer zu keiner Infektion gekommen sein kann. Aus meiner Erfahrung im Laboralltag sind es immer wieder die selbst von einer Zecke gestochenen Ärzte, die nicht einmal das Ergebnis der Untersuchung der Zecke abwarten, sondern unabhängig vom Ergebnis schon einmal mit der Therapie beginnen, während sie ihren Patienten erzählen, dass eine Untersuchung der Zecke nicht notwendig und nur rausgeschmissenes Geld ist. Wie so häufig im Leben wird hier wieder einmal mit zweierlei Maß gemessen. 

Dr. rer. nat. Gabriele Liebisch ist Biologin und Geschäftsleiterin des Labors für klini-sche Diagnostik und Prüfung ZeckLab in Burgwedel. 

Kommentar 1 
Barbara Weitkus 
Der Erkenntnisstand bezüglich der Entstehungsmechanismen chronischer Persisterformen der Borrelien, die die Krankheit so gefährlich machen, ist ständig in Weiterentwicklung begriffen. So verhält es sich meiner Meinung nach auch mit der 8 Stunden Regel, welche suggeriert, bei kürzerer Saugdauer bestehe keine Gefahr. 
Ich habe in den letzten Jahren zahlreiche Kinder behandelt, deren Eltern mir glaubwürdig versichert haben, die Zecke rechtzeitig unmittelbar nach dem Aufenthalt im Freien bemerkt und entfernt zu haben. Also habe ich meinen vorherigen Standpunkt, 8 – 12 Stunden Saugdauer seien Voraussetzung für eine Übertragung, über Bord geworfen und diese Patienten rechtzeitig möglichst effektiv behandelt. 
Eigentlich ist es auch logisch. Es gibt verschiedene Zeckenarten und Zeckenstadien, also wahrscheinlich auch verschieden schnelle Übertragungsmöglichkeiten. Die Konstitution und Immunkompetenz des Patienten sowie die Durchblutung der Haut an der Einstichstelle spielen mit Sicherheit ebenfalls eine Rolle. 
Meine Erfahrungen sprechen dafür, von kürzeren Übertragungszeiten auszugehen, keine wertvolle Zeit verstreichen zu lassen, sondern rechtzeitig zu behandeln, um das Spätstadium zu verhindern. 

Dr. med. Barbara Weitkus ist FÄ für Kinder- und Jugendheilkunde in Berlin. 

Kommentar 2 
Walter Berghoff 
In den DBG-Mitteilungen 2013/2 nahm Frau Hopf-Seidel zu der Problematik Stellung, nach welcher Zeitspanne (Saugdauer) ein Zeckenstich zur Infektion mit Bb führt. Sie wies auf Angaben eigener Patienten hin, wonach sich bereits nach einer Saugdauer von 3 bis 4 Stunden ein Erythema migrans entwickeln kann. Zudem wird ein Einzelfall einer Entomologin erwähnt, die selbst nach einer Saugdauer von höchstens 4 Stunden erkrankte. 
Frau Hopf-Seidel weist darauf hin, dass auch aktuell in der (veröffentlichten) Medizin von zu langen Intervallen (Saugdauer) ausgegangen würde. Sinngemäß wird geäußert, dass eine Lyme-Borreliose im Spätstadium nicht selten ausgeschlossen würde, da anamnestisch eine zu kurze Saugdauer (unter 24 Stunden) angegeben wurde. Die Folge wäre Unterlassung einer anti-biotischen Behandlung bzw. Ablehnung von Ansprüchen gegenüber Versicherungen. 
Zunächst sei Frau Hopf-Seidel mit Nachdruck beigepflichtet, dass die Argumentation mit einer „zu kurzen Saugdauer“ im höchsten Maße fragwürdig ist und den Betroffenen medizinisch und  versicherungsrechtlich zum Nachteil gereicht. Außer den von Hopf-Seidel zitierten Publikationen gibt es bis heute keine eindeutigen wissenschaftlichen Daten über die Korrelation Saugdauer/Infektionsrate. Diese Frage ließe sich klären, wenn bei Patienten mit Erythema migrans die Saugdauer zuverlässig bestimmt würde. Die Saugdauer könnte sich also nur auf anamnestische Angaben stützen. Die Präzision solcher Zeitangaben ist das entscheidende Problem nicht zuletzt, da die Angaben zur Saugdauer meistens erst einige Zeit nach Zeckenstich erfragt werden können. 
Solche anamnestischen Recherchen sind in den von Hopf-Seidel zitierten Arbeiten (Stanek et al. (1999), Strle et al. (1999)) dargestellt; entscheidend ist die Feststellung, dass bei 20% der Patienten mit Erythema migrans die Saugdauer nicht mehr als 6 Stunden betrug. Nach diesen in 1999 voneinander unabhängig publizierten Studien erfolgten keine weiteren Veröffentlichungen. Dennoch muss aufgrund der vorliegenden Publikationsdaten und insbesondere auch der Erfahrung Borreliose-erfahrener Ärzte davon ausgegangen werden, dass bereits eine Saugdauer von wenigen Stunden genügt, um die Infektion von Bb zu induzieren. Im Zusammenhang mit Patienten, die ein Erythema migrans entwickeln, spielt diese Frage jedoch keine wesentliche Rolle, da das Erythema migrans für das Frühstadium der Lyme-Borreliose krankheitsbeweisend ist. In einem solchen Fall einer bewiesenen Lyme-Borreliose ist die Frage nach der Saugdauer irrelevant. 
Die Problematik betrifft also nahezu ausschließlich Patienten mit einer Lyme-Borreliose im Spätstadium (Stadium III), die zuvor kein Erythema migrans entwickelten, bei denen je-doch anamnestische Hinweise auf einen der Krankheit zeitnah vorausgegangenen Zeckenstich und Angaben zur Saugdauer vorliegen. Nur in dieser Situation ist eine Diskussion über die Saugdauer nachvollziehbar, wenn eine angebliche „zu kurze Saugdauer“ als Argument gegen die Diagnose der Lyme-Borreliose III angeführt wird. Pauschal ist festzustellen, dass eine Ansaugzeit von wenigen Stunden offensichtlich ausreicht, um die Infektion zu übertragen. Der Vollständigkeit halber sei angemerkt, dass das Erythema migrans nur bei 50% der Patienten mit Lyme-Borreliose III und ein Zeckenstich nur in 30% anamnestich angegeben werden. 
Zum Kommentar von Herrn Nolte in den DBG Mitteilungen 2013/03 sei Folgendes angemerkt: 
Zunächst bezieht sich der Kommentar auf die Einzelfallkasuistik einer Parasitologin. Damit ist Frau Dr. Liebisch gemeint, die sich bei ihrer beruflichen Tätigkeit zwei Zeckenstiche gleichzeitig zuzog, die innerhalb weniger Tage zur Entwicklung von zwei Erythemata migrantia führten. Die aufgrund der Umstände kalkulierte Ansaugdauer betrug maximal vier Stunden. 
Dr. Nolte weist darauf hin, dass Borrelienspezies, die zum zeckenübertragenen Rückfallfieber führen, nach sehr viel kürzerer Saugdauer die Infektion (Rückfallfieber) übertragen können. Dabei ist zu beachten, dass die Borrelien des Rückfallfiebers von anderen Zecken übertragen werden, bei denen sich die Borrelien nicht nur im Mitteldarm, sondern auch in den Speicheldrüsen befinden. Ein Zusammenhang mit der vorliegenden Problematik (Saugdauer/Infektionsübertragung von Bb) ist nicht erkennbar. 
Bezug nehmend auf die vorliegende Problematik Saugdauer/Infektionsübertragung), zitiert Herr Nolte zunächst die Arbeiten von Hynote et al. (2011) und Hofhuis et al. (2013). Hynote et al. formulieren: „In den drei untersuchten Fällen scheint die Übertragung in weniger als 24 Stunden nach Zeckenstich erfolgt zu sein. Daher sollte die Diagnose einer Lyme-Krankheit nicht aufgrund einer kurzen Ansaugzeit ausgeschlossen werden, wenn die klinischen Zeichen eindeutig sind.“ Die Autoren sind also in ihrer Schlussfolgerung sehr viel zurückhaltender als dies in der Kritik von Herrn Nolte zum Ausdruck kommt. Zu beachten ist, dass es sich bei der Publikation nicht um eine Studie, sondern um die Mitteilung von wenigen Einzelfällen handelt; in Anbetracht der zurückhaltenden Schlussfolgerung der Autoren und des Anliegens, eine Lyme-Borreliose nicht allein aufgrund einer kurzen Ansaugzeit zu verneinen, ist Kritik an der Arbeit („lausige Qualität“) nicht angebracht. 
Als weitere Publikation wird die Arbeit von Hofhuis et al. (2013) erwähnt, die über 15 Pati-enten mit Erythema migrans berichtet. Bei 13 der EM-Patienten lag die Ansaugdauer bei mindestens 8-72 Stunden. 
Die erwähnten 8 Stunden kommen den von Stanek et al. (1999) und Strle et al. (1999) nahe, die bei etwa 20% der Patienten mit EM eine anamnestische Ansaugdauer von bis 6 Stunden angeben. 
Als weiteres Argument für eine anzunehmende längere Ansaugdauer wird der Switch von OspA zu OspC angesprochen. Zitiert wird die Arbeit von Schwan und Piesman 2002. Im Kommentar von Herrn Nolte wird darauf hingewiesen, dass der Höhepunkt des Switchs erst nach etwa 48 Stunden erreicht wird. Nicht erwähnt wird je-doch, dass die Downregulation während des 1. Tages der Saugperiode beginnt. 
Nolte stellt fest, dass aus heutiger Sicht eher mehr dafür als dagegen spräche, dass Borrelien erst im späteren Verlauf des Stiches übertragen werden. Diese Feststellung ist bei der Diskussion der Problematik irrelevant. Entscheidend ist, ob bereits nach relativ kurzer Saugdauer (d. h. unter 6 Stunden) eine Übertragung der Infektion möglich ist. Für eine solche Möglichkeit sprechen insbesondere die schon erwähnten, voneinander unabhängigen Publikationen Stanek et al. (1999) und Strle et al. (1999). In beiden Publikationen wurden bei einer Saugdauer von bis zu 6 Stunden eine Infektionsübertragung in 20% der Fälle nachgewiesen, nach 12 Stunden bei 40%. Allein entscheidend ist also, dass die Infektion bereits innerhalb weniger Stunden nach Zeckenstich übertragen werden kann. Schließlich wird im Kommentar darauf hingewiesen, dass im Tierexperiment (Crippa et al. (2002)) die Infektionsrate in Abhängigkeit von der Infektionsdauer untersucht wurde. In dieser Studie wurde an Mäusen ein bzw. zwei Tage nach Stich infektiöser Zecken die Infektionsrate überprüft. Diese betrug bei Infektion der Zecken mit B. afzelii bei einer Saugdauer von einem Tag 14% und nach zwei Tagen 50%. (Bei Infektion der Zecken mit Bss wurde keine Maus infiziert.) Es sei dahingestellt, inwieweit diese tierexperimentelle Arbeit eine Aussage über die Infektionsrate in Abhängigkeit von der Saugdauer beim Menschen machen kann. Jedenfalls wird sie in Gutachten und gerichtlichen Entscheidungen oft zitiert, um eine Lyme-Borreliose im Stadium III aufgrund einer vermeintlich zu kurzen Saugdauer auszuschließen. 
Abschließend wird im Kommentar festgestellt, dass (allerdings) bereits nach einer Saugdauer von 6-8 Stunden eine Infektionsübertragung denkbar ist. 
Das Fazit von Dr. Nolte lautet, dass bei Saugdauern unter 2-3 Stunden ein weiterer unbemerkter Zeckenstich ausgeschlossen werden müsse. Ein Erythema migrans müsse durch Serologie, histologische Untersuchung und/oder Erregernachweis mittels PCR gesichert werden. Im Regelfall sei eine Kausalität zwischen Zeckenstich und Erkrankung nur schwer herstellbar. Dabei ist jedoch zu beachten, dass das Erythema migrans durch eine Blickdiagnose er-fasst wird. Eine Bestätigung durch Serologie, histologische Untersuchung und Erregernach-weis ist nicht erforderlich; solche Untersuchungen wären allenfalls in sehr zweifelhaften Fällen hilfreich. 
Wie bereits ausgeführt, betrifft die Problematik Saugdauer/Infektionsrate nicht die Diagnose. Die Diagnose stützt sich auf krankheitsbeweisende Faktoren (Erythema migrans, Acrodermatitis chronica atrophicans, akute Neuroborreliose mit entsprechendem entzündlichem Li-quor, Erregernachweis). Wenn diese beweisenden Faktoren nicht vorliegen, muss sich die Diagnose an folgenden Faktoren orientieren: 
- Anamnese 
- Körperlicher Untersuchungsbefund 
- Medizinisch-technische Befunde 
- Differentialdiagnose 

Wenn aufgrund dieser Faktoren eine Lyme-Borreliose in der Spätphase diagnostiziert wird, ist die Korrelation Saugdauer/Infektionsrate irrelevant. Nur im forensischen Bereich, insbesondere bei Ansprüchen gegenüber Versicherern und in Gutachten wird die Lyme-Borreliose wegen einer zu kurzen Saugdauer nicht selten verneint. Im Hinblick auf die Kausalität wird entsprechend in den Gutachten nicht selten eine Saugdauer von über 24 Stunden gefordert und zwar nicht selten auf der Basis der oben genannten tierexperimentellen Untersuchung und so genannter Meinungspublikation. Bei präziser Betrachtung der Literatur schließt auch nach Meinung von Dr. Nolte eine Saugdauer von nur 6-8 Stunden die Möglichkeit der Kausalität nicht aus. In den Gutachten wird jedoch sehr oft behauptet, dass Kausalität nur dann angenommen werden kann, wenn die Saugdauer mindestens einen Tag beträgt. 
Auf diese, für die Betroffenen oft katastrophale gutachterliche Argumentation will Frau Hopf-Seidel offensichtlich hinweisen. Ihr Anliegen wird sicherlich von den Borreliose-erfahrenen klinisch tätigen Ärzten geteilt. 
In den DBG-Mitteilungen 2013/03 wird inhaltlich jedenfalls festgestellt, dass eine Saugdauer von (nur) 6-8 Stunden eine Infektionsübertragung nicht ausschließt (wörtlich: „Fälle (einer Infektionsübertragung) sind nach einer Saugdauer von 6-8 Stunden denkbar“). Diese Formulierung schließt eine Negierung der Lyme-Borreliose Stadium III allein aufgrund einer Saugdauer von unter 24 Stunden aus. 

PD Dr. med. Walter Berghoff ist FA für Innere Medizin in Rheinbach. 

Literaturverzeichnis 
Benach JL, Coleman JL, Skinner RA, Bosler EM (1987) Adult Ixodes dammini on rabbits: a hy-pothesis for the development and transmission of Borrelia burgdorferi. J Infect Dis 155, 1300–1306. 
Burgdorfer W, Hayes SF, Corwin D (1989) Path-ophysiology of the Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi in Ixodid ticks. Rev Infect Dis 11, suppl 6, 1442-1450. 
Crippa M, Rais O, Gern L (2002) Investigations on the mode and dynamics of transmission and infectivity of Borrelia burgdorferi sensu stricto and Borrelia afzelii in Ixodes ricinus ticks. Vector Borne Zoonotic Dis 2, 3-9. 
Faulde MK, Robbins RG (2008) Tick infestation risk and Borrelia burgdorferi s. l. infection-in-duced increase in host-finding efficacy of fe-male Ixodes ricinus unter natural conditions. Exp Appl Acarol 44, 137-145. 
Gern L, Humair P-F, Hu CM, Leuba-Garcia S (1998) Ecology of Borrelia burgdorferi sensu lato in Europe. IV International Potsdam Sym-posium on Tick-borne Diseases, Proc 4th Inter-national Potsdam Symposium on Tick-Borne Diseases, 272-280. 
Hügli D, Moret J, Rais O, Moosmann Y, Erard P, Malinverni R, Gern L (2009) Tick bites in a Lyme borreliosis highly endemic area in Switzerland. Int J Med Microbiol 299, 255-160. 
Lane RS, Burgdorfer W (1987) Transovarial and transstadial passage of Borrelia burgdorferi in the western black-legged tick, Ixodes pacificus (Acari: Ixodidae). Am J Trop Med Hyg 37, 188-192. 
Lebet N, Gern L (1994) Histological examination of Borrelia burgdorferi infections in unfed I. ricinus nymphs. Exp Appl Acarol 18, 177-183. 
Nadelman RB, Nowakowski J, Fisch D, Falco RC, Freeman K, McKenna D, Welch P, Marcus R, Aguero-Rosenfeld ME, Dennis DT, Wormser GP (2001) Prophylaxis with the single dose doxycy-cline for the prevention of Lyme disease after a Ixodes scapularis tick bite. New Engl J Med 345, 79-84. 
Piesman J, Mather TN, Sinsky R, Spielman A (1987) Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol 25, 557-558. 
Piesman J, Maupin GO, Campos EG, Happ CM (1991): Duration of adult female Ixodes dam-mini attachment and transmission of Borrelia burgdorferi, with description of a needle aspira-tion isolation method. J Infect Dis 163, 895-897. 
Ribeiro JMC, Mather TN, Piesman J, Spielman A (1987) Dissemination and salivary delivery of Lyme disease spirochetes in vector ticks (Acari: Ixodidae). J Med Entomol 24, 201-205. 
Richter D, Debski A, Hubalek Z, Matuschka FR (2012) Absence of Lyme disease spirochetes in larval Ixodes ricinus ticks. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012 Jan; 12(1):21-7. 
Stanek G, Kahl O (1999) Chemoprophylaxis for Lyme Borreliosis. Zentralbl Bakteriol 289, 655-665. 
Strle, F., Maraspin, V., Furlan-Lotric, S. and Cimperman, J. (1996) Epidemiologic study of a cohort of adult patients with erythema migrans registered in Slovenia in 1993. Europ. J. Epidemiol. 12, 503-507. 
Strle F (1999) Lyme Borreliosis in Slovenia. Zentralbl Bakteriol 289, 643-652.